Телемедицинские технологии — это набор программ и устройств, которые позволяют врачам и пациентам общаться дистанционно. ТМК не только помогает получить консультацию доктора без посещения клиники, но и дает возможность наблюдать за состоянием здоровья человека онлайн, фиксировать жалобы пациента и рекомендации врача, а также достоверно устанавливать их личности.

В России телемедицина начала развиваться в 2018 году — тогда вступили в силу поправки, регулирующие эту сферу. Поначалу ТМК использовали преимущественно доктора. Врачи из разных медицинских учреждений и городов смогли удаленно получать второе мнение от коллег по сложным пациентам и советоваться со специалистами, которых нет в своей больнице.

Во время пандемии нагрузка на медучреждения выросла в разы. Чтобы справиться с наплывом заболевших, и частные, и государственные клиники стали активно предлагать услуги телемедицины пациентам.

Федеральный закон от 21.11.2011 N 323-ФЗ (ред. от 25.12.2023) «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (с изм. и доп., вступ. в силу с 01.04.2024)

Статья 36.2. Особенности медицинской помощи, оказываемой с применением телемедицинских технологий

https://www.consultant.ru/document/cons_doc_LAW_121895/ccf02734a76e335943ae86f86b319d6035cca374/?ysclid=lzl4yky4gi340099197

(введена Федеральным законом от 29.07.2017 N 242-ФЗ)

1. Медицинская помощь с применением телемедицинских технологий организуется и оказывается в порядке, установленном уполномоченным федеральным органом исполнительной власти, а также в соответствии с порядками оказания медицинской помощи и с учетом стандартовмедицинской помощи.

(в ред. Федерального закона от 25.12.2018 N 489-ФЗ)

(см. текст в предыдущей редакции)

2. Консультации пациента или его законного представителя медицинским работником с применением телемедицинских технологий осуществляются в целях:

1) профилактики, сбора, анализа жалоб пациента и данных анамнеза, оценки эффективности лечебно-диагностических мероприятий, медицинского наблюдения за состоянием здоровья пациента;

2) принятия решения о необходимости проведения очного приема (осмотра, консультации).

2.1. Действие требований, установленных частью 2 настоящей статьи, может быть изменено или исключено в отношении медицинских организаций частной системы здравоохранения — участников экспериментального правового режима в сфере цифровых инноваций в соответствии с программой экспериментального правового режима в сфере цифровых инноваций, утверждаемой в соответствии с Федеральным законом от 31 июля 2020 года N 258-ФЗ «Об экспериментальных правовых режимах в сфере цифровых инноваций в Российской Федерации». Финансовое обеспечение оказания гражданам медицинской помощи с применением телемедицинских технологий в рамках экспериментального правового режима не может осуществляться за счет средств бюджетов бюджетной системы Российской Федерации, в том числе за счет средств обязательного медицинского страхования.

(часть 2.1 введена Федеральным законом от 02.07.2021 N 331-ФЗ)

3. При проведении консультаций с применением телемедицинских технологий лечащим врачом может осуществляться коррекция ранее назначенного лечения при условии установления им диагноза и назначения лечения на очном приеме (осмотре, консультации). Действие данных требований может быть изменено или исключено в отношении медицинских организаций частной системы здравоохранения — участников экспериментального правового режима в сфере цифровых инноваций в соответствии с программой экспериментального правового режима в сфере цифровых инноваций, утверждаемой в соответствии с Федеральным закономот 31 июля 2020 года N 258-ФЗ «Об экспериментальных правовых режимах в сфере цифровых инноваций в Российской Федерации».

(в ред. Федерального закона от 02.07.2021 N 331-ФЗ)

(см. текст в предыдущей редакции)

4. Дистанционное наблюдение за состоянием здоровья пациента назначается лечащим врачом после очного приема (осмотра, консультации). Дистанционное наблюдение осуществляется на основании данных о пациенте, зарегистрированных с применением медицинских изделий, предназначенных для мониторинга состояния организма человека, и (или) на основании данных, внесенных в единую государственную информационную систему в сфере здравоохранения, или государственную информационную систему в сфере здравоохранения субъекта Российской Федерации, или медицинскую информационную систему, или информационные системы, указанные в части 5 статьи 91настоящего Федерального закона. Действие данных требований может быть изменено или исключено в отношении медицинских организаций частной системы здравоохранения — участников экспериментального правового режима в сфере цифровых инноваций в соответствии с программой экспериментального правового режима в сфере цифровых инноваций, утверждаемой в соответствии с Федеральным закономот 31 июля 2020 года N 258-ФЗ «Об экспериментальных правовых режимах в сфере цифровых инноваций в Российской Федерации».

(в ред. Федерального закона от 02.07.2021 N 331-ФЗ)

(см. текст в предыдущей редакции)

5. Применение телемедицинских технологий при оказании медицинской помощи осуществляется с соблюдением требований, установленных законодательством Российской Федерации в области персональных данных, и соблюдением врачебной тайны.
6. В целях идентификации и аутентификации участников дистанционного взаимодействия при оказании медицинской помощи с применением телемедицинских технологий используется единая системаидентификации и аутентификации. Действие данного требования может быть изменено в отношении медицинских организаций частной системы здравоохранения — участников экспериментального правового режима в сфере цифровых инноваций в соответствии с программой экспериментального правового режима в сфере цифровых инноваций, утверждаемой в соответствии с Федеральным закономот 31 июля 2020 года N 258-ФЗ «Об экспериментальных правовых режимах в сфере цифровых инноваций в Российской Федерации».

(в ред. Федерального закона от 02.07.2021 N 331-ФЗ)

(см. текст в предыдущей редакции)

7. Документирование информации об оказании медицинской помощи пациенту с применением телемедицинских технологий, включая внесение сведений в его медицинскую документацию, осуществляется с использованием усиленной квалифицированной электронной подписи медицинского работника.

 Приказ Министерства здравоохранения РФ от 28 февраля 2023 г. № 81н “Об утверждении порядка организации медицинской реабилитации на дому, включая перечень медицинских вмешательств, оказываемых при медицинской реабилитации на дому, порядка предоставления пациенту медицинских изделий и порядка оплаты медицинской реабилитации на дому”

https://www.garant.ru/products/ipo/prime/doc/406536181/?ysclid=lzl5527ujz902779550

5 апреля 2023

В соответствии с абзацем вторым подпункта «г» пункта 2 постановления Правительства Российской Федерации от 29 декабря 2022 г. N 2497 «О Программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2023 год и на плановый период 2024 и 2025 годов» приказываю:

Регистрационный № 72782

Приложение N 1
 к приказу Министерства здравоохранения
 Российской Федерации
 от 28 февраля 2023 г. № 81н

Порядок организации медицинской реабилитации на дому, включая перечень медицинских вмешательств, оказываемых при медицинской реабилитации на дому

1. Настоящий Порядок устанавливает правила организации медицинской реабилитации на дому, включая перечень медицинских вмешательств, оказываемых на третьем этапе медицинской реабилитации, медицинскими организациями или иными организациями, имеющими лицензию на медицинскую деятельность, с указанием работ (услуг) по медицинской реабилитации (далее — медицинские организации), в соответствии с Порядком организации медицинской реабилитации взрослых, утвержденным приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 31 июля 2020 г. N 788н «Об утверждении Порядка организации медицинской реабилитации взрослых» (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 25 сентября 2020 г., регистрационный N 60039) с изменениями, внесенными приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 7 ноября 2022 г. N 727н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 9 декабря 2022 г., регистрационный N 71434), и Порядком организации медицинской реабилитации детей, утвержденным приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 23 октября 2019 г. N 878н «Об утверждении Порядка организации медицинской реабилитации детей» (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 23 декабря 2019 г., регистрационный N 56954), с учетом особенностей, установленных настоящим Порядком.
2. При наличии показаний для получения медицинской реабилитации в условиях дневного стационара или амбулаторно, но при наличии факторов, ограничивающих возможности пациента получить такую медицинскую реабилитацию, включая случаи проживания пациента в отдаленном от медицинской организации населенном пункте, ограничения в передвижении пациента, медицинская организация, к которой прикреплен пациент для получения первичной медико-санитарной помощи, организует ему прохождение медицинской реабилитации на дому1.

Медицинская реабилитация на дому осуществляется медицинскими работниками по решению врачебной комиссии2 медицинской организации, к которой пациент прикреплен для получения первичной медико-санитарной помощи.

3. Медицинская реабилитация на дому может осуществляться с применением телемедицинских технологий в соответствии с Порядком организации и оказания медицинской помощи с применением телемедицинских технологий3.
4. Формирование индивидуального плана медицинской реабилитации (далее — ИПМР) взрослого и составление заключения (реабилитационного эпикриза) взрослого осуществляется мультидисциплинарной реабилитационной командой под руководством врача по физической и реабилитационной медицине (врача по медицинской реабилитации) на очном приеме (осмотре, консультации), в том числе при выезде к пациенту на дом.

Формирование ИПМР ребенка и оценка эффективности проведенных реабилитационных мероприятий по окончании курса медицинской реабилитации с учетом заключений специалистов мультидисциплинарной реабилитационной команды, назначающих реабилитационные мероприятия, осуществляется лечащим врачом на очном приеме (осмотре, консультации), в том числе при выезде к пациенту на дом.

5. ИПМР включает в себя мероприятия по медицинской реабилитации на дому, в том числе перечень медицинских вмешательств, оказываемых при медицинской реабилитации на дому, определение оптимальной продолжительности курса медицинской реабилитации, а также перечень медицинских изделий, необходимых для проведения медицинской реабилитации на дому.
6. Перечень медицинских вмешательств, оказываемых при медицинской реабилитации на дому, определяется в соответствии с приложениемк настоящему Порядку и с учетом медицинских показаний.
7. При оформлении информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство4пациенту (его законному представителю) разъясняются цели проведения медицинской реабилитации на дому, в том числе ее эффективность, реабилитационные методики и возможные варианты медицинских вмешательств, их последствия, предполагаемые результаты, возможность проведения медицинских консультаций с применением телемедицинских технологий5, действия пациента (его законного предстателя) в случае развития жизнеугрожающих ситуаций.
8. Предоставление пациенту медицинских изделий, предназначенных для восстановления функций органов и систем, в целях проведения медицинской реабилитации на дому, осуществляется на период курса медицинской реабилитации, определенного в ИПМР, согласно Порядкупредоставления пациенту медицинских изделий, в соответствии с медицинскими показаниями.

——————————

1 Раздел II Программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2023 год и на плановый период 2024 и 2025 годов, утвержденной постановлением Правительства Российской Федерации от 29 декабря 2022 г. N 2497.

2 Приказ Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 5 мая 2012 г. N 502н «Об утверждении порядка создания и деятельности врачебной комиссии медицинской организации» (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 9 июня 2012 г., регистрационный № 24516), с изменениями, внесенными приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 2 декабря 2013 г. N 886н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 23 декабря 2013 г., регистрационный N 30714).

3 Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 30 ноября 2017 г. N 965н «Об утверждении порядка организации и оказания медицинской помощи с применением телемедицинских технологий» (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 9 января 2018 г., регистрационный N 49577).

4 Статья 20 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (далее — Федеральный закон N 323-ФЗ).

5 Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 30 ноября 2017 г. N 965н «Об утверждении порядка организации и оказания медицинской помощи с применением телемедицинских технологий» (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 9 января 2018 г., регистрационный N 49577).

——————————

Приложение
 к Порядку организации медицинской
 реабилитации на дому, утвержденному
 приказом Министерства здравоохранения
 Российской Федерации
 от 28 февраля 2023 г. № 81н

Перечень медицинских вмешательств, оказываемых при медицинской реабилитации на дому

1. Функциональное обследование без использования приспособлений и (или) приборов и выполняемое непосредственно медицинскими работниками либо функциональное обследование с использованием простых приспособлений, приборов, не требующее специальных навыков и помощи ассистента.
2. Исследования и воздействия на сознание и психическую сферу (клинико-психологическое консультирование, клинико-психологическая коррекция, медико-логопедическое исследования и процедуры).
3. Электромагнитное лечебное воздействие на органы и ткани (воздействие магнитными полями).
4. Лечебная физкультура, применяемая при заболеваниях определенных органов и систем, включая механотерапию.
5. Лечение с помощью простых физических воздействий на пациента (эрготерапия, общий массаж медицинский, массаж верхней конечности медицинский, массаж нижней конечности медицинский, массаж при заболеваниях позвоночника, массаж спины медицинский).

Приложение N 2
 к приказу Министерства здравоохранения
 Российской Федерации
 от 28 февраля 2023 г. № 81н

Возможность организации телемедицинского консультирования

Проводить онлайн-консультации в частной клинике стало проще: 1 августа стартовал эксперимент в сфере телемедицины. Теперь идентифицировать пациентов можно не только с помощью «Госуслуг», но и по номеру телефона. Разобрались в нововведениях и рассказываем, как организовать удаленные приемы.

Телемедицинские технологии — это набор программ и устройств, которые позволяют врачам и пациентам общаться дистанционно. ТМК не только помогает получить консультацию доктора без посещения клиники, но и дает возможность наблюдать за состоянием здоровья человека онлайн, фиксировать жалобы пациента и рекомендации врача, а также достоверно устанавливать их личности.

В России телемедицина начала развиваться в 2018 году — тогда вступили в силу поправки, регулирующие эту сферу. Поначалу ТМК использовали преимущественно доктора. Врачи из разных медицинских учреждений и городов смогли удаленно получать второе мнение от коллег по сложным пациентам и советоваться со специалистами, которых нет в своей больнице.

Во время пандемии нагрузка на медучреждения выросла в разы. Чтобы справиться с наплывом заболевших, и частные, и государственные клиники стали активно предлагать услуги телемедицины пациентам.

Отдельного закона, регулирующего телемедицину в России, нет. Общие правила установлены в главном нормативном акте медицинской отрасли — законе от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации». В 2017 году его дополнили определением телемедицинских технологий и статьей 36.2 — она определяет особенности оказания медицинской помощи онлайн. Заработали поправки в 2018 году.

По закону удаленные консультации можно проводить для нескольких целей:

• собирать и анализировать жалобы и анамнез пациента;
• проводить профилактику;
• оценивать эффективность лечения;
• наблюдать за здоровьем пациента;
• отправлять пациента на очный прием.

Среди целей нет лечения и постановки диагноза .Более подробные требования к телемедицинским консультациям в клиниках прописаны в приказе Минздрава от 30.11.2017 № 965н. Он устанавливает, как проводить дистанционные консультации между врачами и с пациентами, как фиксировать и хранить данные об онлайн-приемах, как организовать телемедицину в больнице.

Еще один важный акт в сфере телемедицины появился летом 2023 года — это постановление Правительства РФ от 18.07.2023 № 1164. Документ анонсирует старт эксперимента в сфере телемедицины в России. В нем участвуют частные клиники — сейчас их почти 30, но могут присоединиться и другие. Эксперимент продлится три года. Его суть в том, чтобы упростить внедрение телемедицины в частные больницы и сделать удаленную медицину более доступной. Так, постановление позволит клиникам идентифицировать пациентов не только с помощью «Госуслуг», но и по номеру телефона, паролям и смс-сообщениям.

Телемедицину можно использовать при оказании любого вида медпомощи — всего их четыре:

• первичная медико-санитарная помощь — прием врача-терапевта, педиатра, фельдшера или участкового;
• специализированная и высокотехнологичная медпомощь — прием врачей-специалистов, например, гастроэнтеролога или невролога;
• скорая помощь — оказывается при травмах, отравлениях и заболеваниях, требующих срочного лечения;
• паллиативная помощь — уход за неизлечимо больными.

Врачам разрешается принимать пациентов при разных заболеваниях:

• в экстренной форме — при внезапных приступах, которые угрожают жизни больного;
• в неотложной форме — при внезапных заболеваниях, когда угрозы для жизни нет;
• в плановой форме — для профилактики или при заболеваниях, не требующих срочного лечения.

На приеме может быть один доктор или несколько — консилиум врачей. Есть два формата консультаций — в реальном времени и отложенные. В первом случае врач и пациент общаются лично: переписываются, говорят по аудио- или видеосвязи. Во втором доктор не встречается с человеком. Он изучает его анализы и документы, готовит заключение и направляет пациенту, не общаясь с ним напрямую. 

Несмотря на широкий спектр медицинских услуг, которые можно оказать онлайн, все не так просто: у телемедицины есть важные ограничения. Поставить диагноз и назначить лечение врач может только на личном приеме — дистанционно сделать это нельзя. То же самое касается рецептов и больничных: только лишь на основе онлайн-приема назначить рецептурные лекарства и открыть больничный не получится.

Вот что разрешается доктору на дистанционном приеме:

• порекомендовать, какие сдать анализы и пройти обследования, к какому врачу обратиться;
• наблюдать за пациентом, который уже был у врача лично;
• скорректировать назначенное на очном приеме лечение;
• выписать электронный рецепт на лекарство по назначенному очно лечению;
• назначить дополнительные обследования и анализы;
• выдать электронную справку, продлить или закрыть больничный лист.

Телемедицина не может полностью заменить поход в пациента в больницу. На первичном онлайн-приеме доктор лишь посоветует, что делать и куда обращаться жалобами. При этом дистанционные консультации помогают снизить нагрузку на врачей клиники: пациенты приходят на очный прием уже с готовым набором анализов и обследований. С больными, которые получили лечение, но требуют наблюдения, тоже проще: дистанционный контроль занимает меньше времени и ресурсов.

Нужна ли лицензия на телемедицину

У каждой клиники должна быть лицензия на медицинскую деятельность. Их выдает Росздравнадзор. Чтобы получить разрешение, медорганизации нужно выполнить множество требований: арендовать помещение, закупить технику, нанять врачей с образованием и опытом, разработать внутренние документы. Только когда все готово к приему пациентов, ведомство выдаст лицензию. Разрешение покрывает не все виды медицинской помощи, а только те, что запрашивает клиника. Например, больница не может оказывать скорую или паллиативную помощь, услуги кардиолога или аллерголога, если в лицензии они не предусмотрены.

При этом отдельная лицензия на онлайн-приемы не нужна. Минздрав пояснил, что телемедицина — это информационные технологии, которые помогают оказывать медицинские услуги, а не отдельный вид деятельности врачей. Главное — соблюдать правила оказания медпомощи даже на дистанционных приемах (письмо Минздрава от 09.04.2018 № 18-2/0579).

Как работает телемедицина

Проводить онлайн-приемы могут как государственные, так и частные клиники. В некоторых субъектах РФ услуги дистанционных консультаций покрывает полис ОМС. Сейчас таких регионов 25, записаться на бесплатный прием можно в сервисе «Гостелемед». Частные клиники сами определяют порядок записи пациентов на прием.

Если пациенту нужна экстренная консультация, провести ее нужно в срок от 30 минут до двух часов, на неотложный запрос больного нужно отреагировать от трех до 24 часов. Для плановых приемов таких жестких сроков нет — их можно проводить в любое время.

Перед приемом врач и пациент проходят идентификацию через «Госуслуги». Это нужно, чтобы установить личности участников консультации. И врач, и больной должны быть зарегистрированы в сервисе. До приема пациент подписывает несколько документов: согласие на обработку персональных данных, согласие на медицинское вмешательство, договор на оказание медицинских услуг.

Онлайн-прием проходит как обычный в поликлинике: пациент рассказывает жалобы на здоровье, врач их слушает и задает вопросы. Общаться можно по аудио- и и видеосвязи, а также текстовыми сообщениями. Документы и фотографии пересылают в чате. Прием заканчивается, когда врач отправит пациенту медицинское заключение по итогам консультации. Для фиксации данных медработник использует усиленную квалифицированную электронную подпись. Врач заносит данные в электронную карту пациента. В дальнейшем меддокументы нужно хранить 25 лет, остальное — год.

Чтобы начать принимать пациентов дистанционно, частной клинике требуется подготовка. Для этого нужно закупить оборудование, обустроить кабинет врача, настроить программное обеспечение, разместить информацию на сайте.

Стандарт оснащения кабинета телемедицины

Пациент, пользующийся телемедицинскими услугами, может находиться в любом месте: дома, за границей, в клинике или стационаре. А вот для врача все строго — даже на онлайн-консультации он должен быть в специально оборудованном кабинете больницы. Исключение сделано только для скорых и малочисленных народов Севера — для них организуют мобильные пункты за пределами медучреждения.

В клинике для телемедицинских услуг выделяют отдельное помещение, устанавливают в нем оборудование и средства связи. Это может быть компьютер или ноутбук с необходимым программным обеспечением, встроенные или наружные видеокамеры и микрофоны, принтер. Не обойтись и без стабильного интернет-соединения.

Единого стандарта оснащения кабинета дистанционной медицины нет, но региональные ведомства могут принимать их сами. Например, в Пензенской области установлено четыре типа стандартов для кабинетов телемедицины с разным функционалом (приказ минздрава Пензенской области от 10.06.2019 № 114). Так, в пункте для онлайн-консультаций с федеральными медицинскими центрами должны быть:

• компьютер;
• МФУ;
• внешняя веб-камера;
• колонки;
• подключение к интернету со скоростью не менее 5 Мбит/с;
• доступ к телемедицинской системе Минздрава России;
• ВКС с поддержкой протоколов SIP и H.323 и документ-камерой.

Оборудование для телемедицины

Если обязательных требований к оснащению кабинета и оборудованию нет, подойдет любая техника. Желательно, чтобы она соответствовала межгосударственным стандартам: ГОСТ 34244-2017 «Системы телемедицинские» и 57092-2016 «Изделия медицинские электрические. Аппаратура для телемедицинских видеоконференций». Главное, чтобы и врачу, и пациенту было комфортно общаться.

Также стоит уделить внимание софту. Для работы используют медицинские информационные системы — государственные, региональные, разработанные самой клиникой. Кроме того, онлайн-платформы для телемедицины предоставляют частные компании — их называют операторами информационных систем.

Информационные системы должны быть интегрированы с Единой государственной информационной системой в сфере здравоохранения (ЕГИСЗ) — это обязательное требование. ВКС-сервис, в свою очередь, тоже нужно встроить в медицинскую систему.

Планировка кабинета телемедицины

Требований к планировке кабинета для удаленных консультаций законодательство не устанавливает. Есть правила по проектированию телемедицинских консультационно-диагностических центров: в них размещают залы для видеоконференций, телемедицинских семинаров и лекций, помещение для телемедицинских консультаций в реальном времени и в отложенном режиме, помещение для оборудования и серверов, служебное помещение для технических специалистов (приказ Минстроя от 18.02.2014 № 58/пр).

Информация на сайте

Клиника, которая проводит телемедицинские консультации, должна разместить на своем сайте данные об организации, информационной системе, ее операторе, врачах-консультантах, условиях оказания медпомощи. Полный перечень данных есть в п. 46 приказа № 965н.

Плюсы и минусы телемедицины

Телемедицина открывает новые возможности как клиникам, так и пациентам. Однако стоит помнить об ограничениях онлайн-консультаций и требованиях закона — это обезопасит от претензий надзорных органов.