Персональная телемедицина является одним из разделов телемедицины и предполагает дистанционное оказание медицинской помощи конкретному пациенту с использованием информационных и телекоммуникационных технологий . При этом медицинский работник (врач, медицинская сестра) через телекоммуникационные каналы контактирует с пациентом или его родственникам, которые осуществляют уход за больным. По мнению некоторых авторов в персональной телемедицине можно выделить четыре основных подраздела: телемониторинг, телепатронаж, домашний стационар, телереабилитацию Однако в нормативных документах все эти направления относятся к “дистанционному наблюдению за состоянием здоровья пациента» и четко не разграничиваются.В соответствии со статьей 36.2 ФЗ No242 от 29.07.2017 г. дистанционное наблюдение за состоянием здоровья пациента назначается лечащим врачом после очного приема. Дистанционное наблюдение осуществляется на основании данных о пациенте, зарегистрированных с применением медицинских изделий , которые предназначены для мониторинга состояния организма человека, и/или на основании данных, внесенных в единую государственную информационную систему в сфере здравоохранения. Таким образом, дистанционное взаимодействие врача с пациентом возможно только после первичного обследования.

Медицинский телепатронаж происходит от фр. patronage — “покровительство», “поддержка». В юридической практике России это особый вид опеки и попечительства. Понятие медицинского патронажа получило распространение в Европе еще в начале 20 века и касалось формы ока- зания медицинской помощи матерям и детям . Этот термин широко применяется при оказании медицинской помощи на дому маломобильным, лежачим пациентам (инвалиды, лица старческого возраста) и нуждающимся в паллиативной помощи . Ошибочно было бы считать, что медицинский патронаж ограничивается данной категорией граждан. На самом деле это более широкое понятие. В соответствии с национальными стандартами РФ по социальному обслуживанию населению (ГОСТ Р 52495-2005) социальный медицинский патронаж — это социально-медицинская услуга, заключающаяся в систематическом наблюдении за пациентами для выявления отклонений в состоянии их здоровья и оказания, при необходимости, социально-медицинской помощи.В порядках оказания первичной медико-санитарной и паллиативной меди- цинской помощи нет определения медицинского патронажа, но, тем не менее, этот термин упоминается несколько раз и в контексте приказов подразумевает работу лечебно-профилактических учреждений, основными целями которой являются не только лечебные мероприятия, но и проведение оздоровительных и профилактических мероприятий на дому, внедрение правил личной гигиены и улучшение санитарно-гигиенических условий в быту. Патронаж осуществляют врачи, участковые (патронажные) медицинские сестры поликлиник, диспансеров и сельских врачебных участков, фельдшеры и акушерки женских консультаций, выездные бригады (отделения) патронажной паллиативной медицинской помощи.

Основными задачами патронажа являются долгосрочное динамическое на- блюдение за состоянием здоровья пациентов, проведение санитарно-просве- тительской работы среди пациентов и их родственников, включая пропаганду медицинских знаний, оказание паллиативной помощи, обучение оказанию само- и взаимопомощи при неотложных состояниях, методам ухода и самоконтроля за течением заболевания, контроль выполнения рекомендаций лечащего врача и приема лекарственных средств; формирование мотивации к оздоровлению и приверженности к соблюдению рекомендаций врача, а также повышению ответственности пациента за собственное здоровье, приглашение населения на диспансерные осмотры, консультации и др. Медицинский телепатронаж — это интерактивное и постоянное (долгосрочное) дистанционное взаимодействие медицинского работника (врача, медицинской сестры) с пациентом и его родными.
Взаимодействие “врач-пациент» может быть синхронным (в режиме реального времени) и асинхронным (отложенным; по утвержденному графику), либо инициируется одной из сторон.
 Телепатронажем могут быть охвачены беременные, недавно родившие женщины, пациенты с хроническими заболеваниями, пациенты с ограниченной мобильностью и т.п.
Телепатронаж может ограничиваться только взаимодействием врач-пациент и не использовать дистанционные мобильные средства диагностики, хотя и не исключает их применения.
Нужно отличать медицинский телепатронаж от интернет-консультирования пациента, которое в настоящее время стало активно внедряться в зарубежной практике. Дистанционное установление диагноза у пациента без очного осмотра врачом выходит за рамки действующего законодательства РФ .
Имеются разграничения медицинского телепатронажа и телереабилитации, хотя используемые методы могут быть одинаковыми: лекарственная терапия, коррекция образа жизни, лечебная физкультура, информационная поддержка. Но в случае реабилитации речь идет об уменьшении последствий и восстановлении утраченных функций после перенесенных серьезных заболеваний, травм или их осложнений.
За рубежом термин “телепатронаж» относится преимущественно к мероприятиям, выполняемым средним медицинским персоналом с использованием телемедицинских технологий . В данном случае более подходящим является термин “дистанционный мониторинг (наблюдение) за больными» или “дистанционные коммуникации врач-пациент».
Телемониторинг подразумевает дистанционное наблюдение за параметрами здоровья с помощью различных медицинских приборов (тонометров, пуль- соксиметров, глюкометров и др.) и передачу этих данных через телекоммуни- кационные каналы врачу. Врач на основе полученных данных корректирует лечение, дает рекомендации по изменению образа жизни, назначает консультации, в том числе через видеосвязь.

Этапы становления телепатронажа

Становление телемедицинского наблюдения (телепатронажа), как и телеме- дицинских технологий в целом, происходило по двум направлениям. Первое — это совершенствование телетехнологий передачи информации: от телефонных звонков и SMS-сообщений до создания цифровых платформ с элементами искусственного интеллекта и возможностью обучения пациента. Второе, но не менее важное направление было связано с разработкой нормативных правовых документов, которые позволили внедрить в клиническую практику телемедицинские технологии.

В США телемедицина начала активно развиваться с 2008 г., когда законодательство разных штатов разрешило использовать телемедицинские технологии в практическом здравоохранении. Сегодня данный вид услуг стал общепринятым и пропагандируется как решение для увеличения доступности медицинских услуг для почти 60 миллионов американцев, живущих в сельских районах и недостаточно обеспеченных медицинской помощью. В Великобритании в телемедицинском проекте приняли участие 6191 пациент (из них 3030 с хроническими заболеваниями) и 238 врачей общей практики. В этом исследовании были отмечены сокращение количества ургентных и плановых госпитализаций на 14%, длительности пребывания в стационаре на 14%, потребности в неотложной и экстренной медицинской помощи на 15%, смертности на 45% и затрат на 8%, а также положительное мнение врачей и пациентов .

В Европейском Союзе (ЕС) проект по дистанционному наблюдению за пациентами с хроническими неинфекционными заболеваниями начат в 2010 г., а крупномасштабное его внедрение — с 2013 по 2015 гг.: 14 регионов в 10 странах, около 12000 пациентов с хроническими неинфекционными заболеваниями, включая сахарный диабет, сердечную недостаточность и артериальную гипертонию. В проект включены телеконсультации, в том числе консультирование посредством текстовых сообщений (SMS), мониторинг показателей здоровья .

В России необходимость внедрения цифровых инструментов в сфере здра- воохранения впервые была указана в Стратегии развития информационного общества в РФ на 2017–2030 гг., Программе “Цифровая экономика Российской Федерации», приоритетном проекте “Совершенствование процессов организации медицинской помощи на основе внедрения информационных технологий», Указе Президента РФ No490 от 10 октября 2019 “О развитии искусственно го интеллекта в РФ и Указе N 309 от 7 мая 2024 г. N 309 “О НАЦИОНАЛЬНЫХ ЦЕЛЯХ РАЗВИТИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ НА ПЕРИОД ДО 2030 ГОДА И НА ПЕРСПЕКТИВУ ДО 2036 ГОДА”

Телемедицина в России по направлению взаимодействия “врач-пациент» только начинает развиваться , а российских научных исследований на данную тему мало.

Телепатронаж  больных с хроническими неинфекционными заболеваниями

Более чем в 100 странах ведутся научно-исследовательские работы в области телемедицинских технологий, а более 50% публикаций приходятся на США, Канаду и Великобританию. Наибольшее число работ посвящено дистанционному наблюдению за пациентами с ХСН , артериальной гипертонией (АГ) ,сахарным диабетом , пациентами  с ХБП на ЗПТ , пациентами пожилого и старческого возраста. При мета-анализе исследований, в которых изучались результаты дистанционного наблюдения за больными ХСН, не было выявлено достоверного снижения количества повторных госпитализаций и смертности, поэтому мнения экспертов по поводу реальной пользы использования телемедицинских технологий для патронажа пациентов с ХСН существенно расходятся . Тем не менее, применение телемедицинских технологий позволило улучшить качество жизни пациентов и добиться более выраженного уменьшения клинических симптомов, а в единичных исследованиях наблюдалось снижение смертности больных . По мнению исследователей, такие результаты связаны со многими причинами, включая небольшие выборки, неоднородность групп пациентов, короткую длительность наблюдения, отсутствие должного алгоритма действий медицинского персонала в неотложных ситуациях и образовательных программ для пациентов, их низкую мотивацию и др. В Российской Федерации имеется достаточное количество работ, посвященных внедрению дистанционного наблюдения за пациентами с различными заболеваниями, включая АГ , нарушения ритма сердца, ХСН , кардиореабилитацию   хроническую обструктивную болезнь легких , а также за пожилыми пациентами, однако рандомизированные клинические исследования не проводились.

В литературе, в том числе зарубежной, совсем мало сведений об использовании телепатронажа (дистанционного наблюдения) у пациентов с хроническими ревматическими заболеваниями. Опубликованы только единичные работы, которые позволяют судить о перспективах использования телемедицины в ревматологии.  Интересное исследование проведено немецкими авторами в группе пациентов с ревматоидным и псориатическим артритом и анкилозирующим спондилитом. Целью исследования было изучение частоты применения мобильных приложений и уровня грамотности в области электронного здравоохранения, определение предпочтений и препятствий в области дистанционных коммуникаций и получения информации. 176 (91,2%) из 193 пациентов, заполнивших анкету, регулярно использовали смартфон, 89 (46,1%) — социальные сети. Большинство пациентов (68,4%) считали, что использование медицинских приложений может быть полезным для их здоровья, а 146 (75,6%) согласились выполнять рекомендации национального ревматологического общества по самоконтролю лечения с помощью мобильных приложений. По мнению пациентов, предпочтительная продолжительность ввода данных должна составлять не более 15 минут, а предпочтительная частота – еженедельно (не ежедневно). 129 (66,8%) из 193 пациентов регулярно использовали приложения для ввода данных. Авторы сделали вывод о том, что пациенты с ревматическими заболеваниями в целом готовы к использованию мобильных технологий для самоконтроля, но ограничением является низкий уровень компетентности и недостаток практики использования мобильных приложений, а также ограничение подвижности в суставах кисти. Чтобы полностью реализовать потенциал мобильного здравоохранения в ревматологии, необходимы персонализированные решения и четкие рекомендации по их .

В 2019 г. сотрудники кафедры общей врачебной практики (семейной медицины) факультета усовершенствования врачей МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского приступили к реализации пилотного проекта по разработке и внедрению цифровой платформы самоконтроля качества жизни пациентов с хроническими ревматическими заболевания, в том числе ревматоидным и псориатическим артритом, системной красной волчанкой, системной склеродермией, ан- килозирующим спондилитом и др. В качестве опытной телемедицинской тех- нологии использован медицинский телепатронаж, устанавливающий через разработанную кафедрой цифровую платформу коммуникативную связь: пациент-бот-врач. Ключевым элементом патронажа является бот, прямое взаимодействие врача и больного вне стационара не предусмотрено. Во время госпитализации пациентам предлагается самостоятельно внести в программу лекарственные назначения, план дальнейшего обследования, график консультаций, рекомендации по образу жизни и физической активности в соответствии с выписным эпикризом. В интерфейсах пациента и врача, взаимодействующих через бот, отражаются все выполненные или невыполненные назначения (отметки делает сам пациент). При отсутствии отметки о выполнении в течение определенного промежутка времени бот автоматически связывается с пациентом, чтобы выяснить причину, а информация направляется врачу. По определенному алгоритму врач оценивает опасность (экстренность) ситуации, в результате чего пациент по установленной процедуре может быть направлен к врачу по месту жительства или госпитализироваться в стационар. Программа позволяет самостоятельно контролировать качество жизни, в частности вводить информацию о самочувствии и оценке симптомов заболевания. При необходимости имеется возможность прикрепить результаты обследований, провести опрос пациента, анкетирование и др. Кроме того, пациенты могут через бот инициировать связь с врачом стационара, целесообразность которой определяется в рамках установленных в МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского процедур. Цифровая платформа содержит и другие элементы искусственного интеллекта для сортировки вопросов, частичной автоматизации уточняющих вопросов и ответов.

Всего в программу на конец января 2021 г. включен 71 пациент, в том числе 33 мужчины и 38 женщин в возрасте в среднем 44,9 лет (70 больных были в возрасте ≤60 лет). Длительность наблюдения составила 80 дней, среднее число лекарственных назначений в сутки – 7,6 (от 2 до 26). 65 (90,3%) пациентов стали активно работать в программе, т.е. ежедневно делают отметки в электронных дневниках о назначениях и оценивают свое состояние. Среди 6 пациентов, которые не работают в программе более 7 дней, только двое отказались заполнять электронные дневники. Количество запросов пациентов на связь с врачом стационара составило 168. Со временем отмечена тенденция к уменьшению их количества: в ноябре – 76, в декабре – 72, за первые 20 дней января – всего 20. С помощью дальнейшего использования в программе элементов искусственного интеллекта и наращивания компетенций бота предполагается провести алгоритмизацию ответов на запросы. Учитывая небольшую длительность наблюдения, пока невозможно в полной мере оценить клиническую эффективность использования телемедицинской технологии.

Главными целями телепатронажа являются не только наблюдение и лечение, но и проведение оздоровительных и профилактических мероприятий на основе интерактивного дистанционного взаимодействия медицинского работника с пациентом. Самоконтроль течения заболевания, лекарственных назначений, активная мотивация и обучение пациента на цифровой платформе с возможным использованием искусственного интеллекта, учетом индивидуальных особенностей больных, создание координационного центра являются элементами современной формы организации телепатронажа, опыт дистанционного ведения пациентов с ревматическими болезнями показал их высокую мотивированность к самоконтролю и интерактивному взаимодействию с врачом.