Определение и задачи 

Телереабилитация — комплекс реабилитационных, ассистирующих мероприятий и учебных программ, которые предоставляются пациенту дистанционно посредством телекоммуникационных и компьютерных технологий (преимущественно на амбулаторном этапе лечения). 

По-сути, телереабилитация это самостоятельное выполнение программы восстановительного лечения пациентом на амбулаторном этапе лечения под дистанционным контролем и руководством врача-специалиста. 

Целью телемедицинской реабилитации (телереабилитации) пациентов является быстрая социальная и трудовая адаптация, максимально возможное восстановление функций, навыков самообслуживания и труда. 

 Наиболее распространенные клинические сферы применения телереабилитации: лечебная физкультура и физиотерапия  ,нейропсихология, расстройства речи, аудиология, физиотерапия ортопедия, неврология, онкология и другие соматические заболевания.

Телереабилитация осуществляется на амбулаторном (реже госпитальном) этапе, при отсутствии в лечебно-профилактическом учреждений соответствующего врача специалиста, а также в тех случаях, когда расстояние является критическим фактором. Она включает к себе постоянное мониторирование функционального состояния, контроль правильности (адекватности) программы восстановительных и других лечебных мероприятий, коррекцию данной программы, оценку изменений в общем и локальном состояниях пациента. 

Модель процессов для телереабилитации 

Телереабилитация это достаточно сложный комплекс различных телемедицинских процедур, наиболее полно описываемый так называемой «Моделью процессов для телереабилитации» J.Winter, 2000 

Процессы для решения различных задач : 

Телеконсультирование – медико-юридический термин, обозначающий дистанционную консультацию экспертом посредством телекоммуникаций. 

Телеконференция – процесс дистанционного общения двух и более людей посредством телекоммуникаций. 

Телематика – изучение интеллектуальных, эффективных стратегий для передачи и использования информации и/или услуг, связанной со здоровьем. 

Телеобучение – процесс обучения/тренировки на расстоянии (обучение – одна из ключевых профессиональных функций патронажной медсестры). 

Телемониторинг (интерактивный) – процесс мониторирования состояния здоровья на расстоянии. Включает интерактивные конференции и передачу физиологических данных. 

Телеподдержка – процесс интерактивной поддержки посредством систем телесестринства: в зависимости от протокола может инициироваться медработником или пациентом. 

Телеосмотр – систематические профессиональные дистанционные обследования пациента врачом, медсестрой, инженером реабилитационных устройств или иным медицинским работником. 

Телеассистирование – систематическая поддержка статуса здоровья пациента со стороны медицинского работника; представляет собой более широкую процедуру, чем телеосмотр, обычно проводится интерактивно. 

Теледиагностика – процесс дистанционного определения диагноза. 

Телесоответствие – процесс дистанционного предоставления поддержки, обучения и мотивации для соответствия выполняемых самостоятельно пациентом упражнений и приема медикаментов целям и объему лечебной программы. 

Телетерапия – процесс лечебного дистанционного вмешательства (например, физиотерапевтического, психолого-психиатрического и т.д.). В идеале интегрируется со средствами телемониторинга, телеассистирования и соответствующими средствами измерений результатов. 

Телеигра – использование интерактивных компьютерных игр со встроенными терапевтическими и/или мониторирующими функциями, параметры игры меняются в зависимости от прогресса функциональных возможностей пациента. 

Телетренировка – дистанционное обучение, точнее — телементорство для поддержки, тренировки и ассистирования с целью повышения функциональных возможностей пациента.

Общие модели предоставления телереабилитации: 

А. Телеконсультация (стандартное «лицом-к-лицу» телемедицинское взаимодействие посредством видеоконференции для получения доступа к специализированной помощи). 

1. Домашняя телемедицина (классическая модель дистанционной курации и поддержки медицинскими сестрами амбулаторных пациентов). 
2. Телемониторинг (использование нестесняющих устройств, обеспечивающих постоянный мониторинг и дистанционное ассистирование). 
3. Телетерапия (самостоятельное выполнение восстановительных упражнений пациентом, использование телемониторинга для дистанционного контроля и предоставления возможности медицинскому специалисту управлять процессом и осуществлять дистанционное обучение). 

Клинические сферы применения телереабилитации по J.M.Winters 2002 

-консультации техническими специалистами или специально обученными клиницистами по вопросам использования инвалидных кресел (сидение, позиционирование и т.д.); 

-ассистирующая помощь посредством простых видеотелефонов (Plain-old Telephone Service (POTS)); 

-обмен между врачами и медицинскими сестрами высоко- или низкокачественными изображениями места болезни при лечении и профилактике пролежней; 

-дистанционная терапия с применением интерактивных компьютерных средств у пациентов после инсульта или черепно-мозговой травмы; 

-дистанционное управление восстановительной программой и телеконсультации врачом-специалистом; 

-клинические видеоконференции в рамках существующих телемедицинских сетей. 

Безусловно, современные возможности телереабилитации не ограничиваются перечисленными направлениями.

Классификация систем телереабилитации по M.Pramuka 

-Аудио-системы. 

-Видео-системы. 

-Виртуальная реальность. 

-Веб-системы. 

На основе вышепреведенных данных и градации роботизированных систем по Carignan и Krebs (2006) предлагается  следующий вариант классификации систем телереабилитации: 

1. Синхронные 
2. Сенсорные интерактивные (роботизированные): 
   1. Унилатеральные.
   2. Билатеральные 

— иерархические, 

— интегрированные. 

1. Биотелеметрические. 
2. Мобильные 
3. Веб-интегрирующие.

Синхронные системы телереабилитации

Синхронные телереабилитационные системы основываются на сеансах видеоконференц-связи между врачом-специалистом и пациентом для дистанционного контроля качества и точности выполнения восстановительной лечебной программы. 

По-сути, врач-специалист осуществляет так называемое телементорство – дистанционное обучение пациента выполнению упражнений и заданий восстановительно-лечебной программы. 

Во время видеоконференции пациент выполняет упражнения и задания, демонстрирует врачу-специалисту объем и точность движений, функций и т.д., предоставляет субъективную информацию. Врач-специалист контролирует правильность выполнения реабилитационной программы, предоставляет разъяснения относительно состояния пациента и необходимых лечебных действий, оценивает общий и локальный статус, корректирует восстановительную программу. 

Синхронные системы телереабилитации применяются и как средство мультидисциплинарной гибридной терапии (например, совместное выполнение восстановительной программы под руководством врача-физиотерапевта и врача-невролога и т.д.). 

Комплект оборудования пациента для синхронной телеребилитации может быть реализован в виде портативного комплекса, состоящего из специального кейса, ноутбука, сдвоенной веб-камеры, средств беспроводной связи, дополнительных опциональных электронных и электро-мехнических тренажеров, инструментов для антропометрических измерений (представляют собой программно-аппаратные комплексы, состоящие из цифровых фото-, видеокамер и специального программного обеспечения для анализа и измерений изображений анатомических сегментов) К антропометрическим измерениям, которые осуществляют в процессе сеансов телереабилитации, наиболее часто относят: объем активных и пассивных движений в суставах, высоту свода стопы, и т.д.

Сферы применения синхронных телереабилитационных систем на основе видеоконференц-связи: 

—нарушения двигательных функций (ортопедотравматологическая (повреждения костей и суставов кисти, травмы и дегенеративно-дистрофические заболевания сухожильно-связочного аппарата кисти и т.д.) 

— неврологическая патология (последствия острых нарушений мозгового кровообращения, рассеянный склероз, последствия черепномозговой травмы, параличи и парезы различной этиологии и т.д.)); 

-посттравматические стрессовые расстройства (для дистанционных сеансов психотеарпии в раннем периоде, в т.ч. в условиях отделения интенсивной терапии, используются мобильные компактные системы (на основе ноутбуков)); 

-восстановительный амбулаторный период пациентов, перенесших эндопротезирование крупных суставов (коленных, тазобедренных); 

-инструктаж и обучение пациентов, использующих инвалидные кресла (в том числе, моторизированные), в подобных сеансах могут принимать участие технические специалисты, обеспечивающие тонкие индивидуальные настройки кресла (рис.1.4); 

-консультации и инструктаж для обеспечения функциональной подвижности человека с ограниченными возможностями в домашних условиях, включающие специальные упражнения и адаптивные стратегии (обеспечение безопасности домашней обстановки, реализация средств для мобильности в условиях ограничений физических возможностей пациента, техническая поддержка).

-нарушения речи (психо-неврологические, постхирургические – операции на гортани), при этом паралелльно с видеоконференцией могут использоваться дополнительные средства — интегрированный акустический процессор для автоматизированного 

В  сфере физической  реабилитации  и лечения нарушений речи (дизартрии, афазии, агнозии), аудиологии и т.д. синхронные системы телереабилитации используются широко и эффективно : оценка речи, дистанционное интерактивное взаимодействие обеспечивает психологический комфорт пациента и повышает качество выполнения восстановительных упражнений.  Отдельным направлением телереабилитации в аудиологии является восстановление коммуникативных функций и социальная адаптация пациентов, перенесших ларингектомию.

Сенсорные интерактивные (роботизированные) системы

Сенсорные интерактивные системы, в том числе использующие возможности виртуальной реальности, применяются для телереабилитационных программ у пациентов с различными физическими нарушениями . Подобные системы состоят из: 

Комплект пациента:

-персональный компьютер, специальное программное обеспечение для выполнения восстановительных упражнений (обычно используются элементы компьютерных игр, трехмерной графики, виртуальной реальности и т.д.); 

-электро-мехнический или электронный тренажер или устройство взаимодействия (джойстик).

Комплект врача:

-сервер медицинского учреждения; 

-персональный компьютер врача-специалиста;

-специальное программное обеспечение.

-программные или аппаратно-программные средства дистанционного управления/контроля тренажера пациента. 

-Линия связи: закрытый -канал 

В процессе применения сенсорной интерактивной системы пациент выполняет программу упражнений с помощью электромехнического или электронного тренажера, при этом осуществляется телеметрия и автоматизированный анализ эффективности выполнения. Курирующий врач может оценить действия и прогресс пациента, а также синхронно участвовать и управлять выполнением реабилитационной программы.

Согласно классификации Carignan и Krebs, 2006 сенсорные интерактивные (роботизированные) системы для телереабилитации подразделяются на :

-унилатеральные; 

-билатеральные – иерархические или интегрированные. 

В унилатеральных системах только комплект пациента оснащен электро-мехническим или электронным устройством взаимодействия. В билатеральных системах – аналогичным устройством снабжен и комплект врача. 

В первом случае комплект пациента получает протоколы действий действий (программы восстановительных упражнений) от компьютера из комплекта врача. Результаты упражнений автоматически (синхронно или асинхронно) передаются на компьютер врача для мониторинга и анализа. 

В билатеральных системах обмен данными между комплектами происходит посредством специального программного обеспечения, так называемого общего виртуального пространства (ОВП). Средствами компьютерной программы в ОВП создается некий объект, на который могут нвоздействовать и пациент, и врач посредством устройств взаимодействия (тренажеров). Сила, направления и прочие характеристики каждого воздействия определяются автоматически, и в комплект оппонента передается соответствующая информация, с помощью которой моделируется новое состояние объекта. 

По своему строению билатеральные системы бывают: 

-иерархическими (архитектура клиент-сервер) — виртуальная среда запускается на сервере, обмен данными между комплектами врача и пациента происходит через сервер;

-интегрированными (архитектура точка-точка) – программы ОВП запускаются одновременно на компьютерах обоих комплектов (врача и пациента), производится двусторонний обмен данными. 

Пример типовых сенсорных интерактивных систем для телереабилитации. 

Телереабилитационные системы с электронной интерактивной перчаткой 

применяются у пациентов с последствиями травм и ортопедических заболеваний кисти, а также у пациентов с неврологической патологией (детский церебральный паралич, последствия острых нарушений мозгового кровообращения, карпальный синдром (сдавление срединного нерва) и т.д.) 

-Использование компьютерных систем диагностики и реабилитации с интерактивной перчаткой позволяет выполнять виртуальные трехмерные упражнения и проходить специальные компьютерные игры с целью тренировки мышечной силы, объема и точности движений пальцев кисти. 

-Электронные сенсорные перчатки (ЭСП) – программно-аппаратные комплексы, которые включают в себя: перчатку из синтетических материалов со встроенными датчиками движения, силы, давления и т.п., персональный компьютер пациента, сервер медицинского учреждения, программное обеспечение для получения текущей информации от сенсоров перчатки и создания трехмерной (3D) модели кисти пациента, программное обеспечение для выполнения виртуальных упражнений, базу данных для накопления результатов, средства телекоммуникационного контроля и связи со врачом-специалистом. ЭСП имеют важную дополнительную функцию – телегаптическую — за счет встроенных инженерных устройств данный вид телереабилитационных устройств может создавать противодействие движениям (сгибанию и разгибанию) пальцев кисти пациента, выполняя функции тренажера мышечной силы. 

Использование ЭСП в раннем периоде ограниченно у пациентов, которые имеют внешние фиксаторы, объемные повязки, гипсовую иммобилизацию или в тех случаях, когда одевание перчатки вызывает болевой синдром вследствие раздражения послеоперационных ран, ожогов и т.д.  

Электронные виртуальные перчатки (ЭВП) – аппаратные комплексы, которые включают в себя: несколько вебкамер, персональный компьютер пациента, сервер медицинского учреждения, программное обеспечение для отслеживания с помощью веб-камер движений кисти пациента, постоянного накопления соответствующих изображений и создания 3D модели, программное обеспечение для выполнения виртуальных упражнений, базу данных для накопления результатов, средства телекоммуникационного контроля и связи с врачом-специалистом. 

По-сути ЭВП являются компьютерными моделями кисти пациента, которые динамично создаются с помощью веб-камер; они позволяют также проводить оценку двигательной активности и мышечной силы (по степени деформации предметов с известным коэффициентом эластичности, которые пациент сжимает в кисти). 

Использование именно ЭВП позволяет начать раннюю телереабилитацию пациентов с последствиями травм и заболеваний кисти, нарушениями двигательных функций, так как созданию виртуальной модели кисти не мешают повязки, аппараты внешней фиксации, послеоперационные раны и т.п. В обеих системах (ЭСП и ЭВП) для передачи данных между местом пребывания пациента (его персональным компьютером) и сервером медицинского учреждения используется канал Интернет или корпоративная медицинская сеть. 

Использование электронных перчаток направлено на тренировку функций кисти, постоянный мониторинг динамики и кинематики пальцев кисти, объема движений, мышечной силы, а также — температурной и тактильной чувствительности. Результаты выполнения гимнастики и реабилитационных упражнений фиксируются в базе данных сервера медицинского учреждения. Врач-специалист имеет возможность отслеживать изменения в состоянии пациента и своевременно корректировать программу восстановительного лечения . Паралелльным средством при использовании электронных перчаток является проведение видеоконференции между пациентом и врачом специалистом во время выполнения восстановительной программы с целью наблюдения, оценки эффективности, коррекции недостатков, оценки функционального состояния пациента. 

 Интерактивные тренажерные комплексы. 

Данный подвид телереабилитационных систем представляет собой наборы электро-механических и электронных тренажеров, позволяющих выполнять упражнения для восстановления разнообразных функций верхней конечности у пациентов, перенесших острое нарушение мозгового кровообращения.

Для дистанционного контроля и управления программой восстановительного лечения в домашних (амбулаторных) условиях применяется накопление и анализ показателей, фиксируемых специальными датчиками тренажеров, а также – видеоконференции «пациент – врач-специалист» 

 Биотелеметрические телереабилитационные системы

Биотелеметрические телереабилитационные системы создаются на основе комплексов клинической биотелеметрии (радиотелемониторинга) 

Использование радиотелемониторинга обеспечивает объективную оценку адаптационных возможностей, контроль и управление процессом физического восстановления пациентов с сердечно-сосудистой патологией путем дистанционной оценки состояния кардио-респираторной системы пациента.Непрерывный контроль электрокардиограммы, артериального давления, частоты дыхания и сатурации пациентов, выполняющих тот или иной вид физических упражнений, и автоматическая индикация тревоги угрожающих состояний существенно повышают качество программы физической реабилитации. 

Кардиологические телереабилитационные системы 

Функциональные возможности кардиологической телереабилитационной системы  

-безопасное наращивание интенсивности нагрузки; 

-возможность ранней активизации пациента; 

-достижение максимального тренирующего эффекта мышечной, кардио-респираторной систем индивидуально для каждого пациента с выработкой индивидуальных программ физической реабилитации. 

Система радиотелемониторинга обеспечивает непрерывный одновременный контроль электрокардиограмм и иных показателей одного или нескольких пациентов, выполняющих физические упражнения. Паралелльное видеонаблюдение за выполнением физических упражнений объективизирует характер реакции сердечно-сосудистой системы пациента на тот или иной комплекс упражнений. С помощью переговорного устройства, установленного в зале, врач-специалист имеет возможность оперативно корректировать интенсивность и темп нагрузки, обеспечивая тем самым адекватный контроль физической реабилитации пациентов с патологией сердечно-сосудистой системы.

Мобильные телереабилитационные системы

Беспроводные мобильные устройства связи (телефоны, смартфоны, коммуникаторы, КПК) используются в системах телереабилитации следующим образом: 

-регулярное уведомление-напоминание SMS-сообщением пациенту о необходимости выполнения программы упражений 

-телеконтроль — процесс выполнения упражнений, отдельных элементов или достигнутых результатов фиксируются в виде цифровых фотографий или видеороликов, которые затем отсылаются врачу-специалисту в виде MMS-сообщений; мобильные видеозвонки выполняются при необходимости более точного контроля выполнения программы, обучения пациента новым упражнениям 

-как компонент биотелеметрической телереабилитационной системы 

-как инструмент для удаленной работы с вебинтегрирующей системой  с помощью мобильного телефона или коммуникатора врач-специалист может мониторировать процесс выполнения психотерапевтической восстановительной программы пациентом с помощью специального вебсайта.

Веб-интегрирующие телереабилитационные системы

Веб-интегрирующие телереабилитационные системы это специализированные Интернет-порталы с набором функций, нацеленных на выполнение восстановительных программ пациентами и дистанционный контроль данного процесса медицинскими работниками. Обычные функциональные компоненты подобных веб-порталов следующие:

-курсы (модули) дистанционного обучения, дискуссионные форумы и информационно-методические материалы для пациентов; 

-системы видеоконференц-связи с веб-интерфейсом; 

-системы самооценки (тесты, шкалы и т.д.); 

-модули подключения интерактивных сенсорных тренажерных устройств с соответствующим программным обеспечением (для выполнения восстановительных упражнений и заданий);

-средства удаленной работы с базами данных (для медицинских работников). 

Основные преимущества использования телереабилитации: снижение количества транспортировок пациентов, улучшение клинической поддержки населения в сельской местности и небольших городах, повышение доступности специализированной помощи, прямая обучающая поддержка медицинских работников, непосредственно оказывающих помощь, уменьшение психологического чувства изолированности у медицинских работников сельских населенных пунктов, обеспечение стабильности и качества медицинской помощи в условиях кадровых проблем, использование позитивных элементов естественной среды жизни пациента, повышение управляемости процессом восстановительной терапии.

Литература:

1. Владзимирский А.В. Телемедицина [монография] / Антон Вячеславович Владзимирский. — Донецк: ООО «Цифровая типография», 2011. – 359- 437 с.
2. 2.Eysenbach G. Towards ethical guidelines for dealing with unsolicited patient emails and

giving teleadvice in the absence of a pre-existing patient-physician relationship systematic review and expert survey // J Med Internet Res. -2000.-No (1).-Р.1.

1. Gallar P, Vigil A, Rodriguez I et al. Two-year experience with telemedicine in the follow-up of patients in home peritoneal dialysis. J Telemed Telecare. 2007;13(6):288-92. 177. Ganapathy K., Ravindra A., Devasia K. Telemedicine in India – the Apollo story / In: Med-e-Tel Proceedings Book.- Luxemobourg, 2007.-P.6-12.
2. García J, Trigo JD, Alesanco A, Serrano P et al. Design and evaluation of a wireless decision-support system for heart rate variability study in haemodialysis follow-up procedures. Comput Methods Programs Biomed. 2007 Dec;88(3):273-82.
3. Geissbuhler A., Bagayoko C., Ly O. The RAFT network: 5 years of distance continuing medical education and tele-consultations over the Internet in French-speaking Africa. Int J Med Inform.2007 May-Jun;76(5-6):351-6.
4. Chiang MF, Wang L, Busuioc M et al. Telemedical retinopathy of prematurity diagnosis: accuracy, reliability, and image quality. Arch Ophthalmol. 2007 Nov;125(11):1531-8.
5. Giansanti D, Morelli S. Digital tele-echocardiography: a look inside. Ann Ist Super Sanita. 2009;45(4):357-62.
6.  Glinkowski W. Musculoskeletal 3G telerehabilitation / W.Glinkowski, M.Wasilewska, M.Gil [et al] // Ukr. z. telemed. med. telemat.-2007.-Vol.5,No2.-P.189-190. 183. Glinkowski W. Diversity and versatility of telemedicine and eHealth development in Poland / W.Glinkowski, A.Koprowski, L.Sikorski // Ukr. z. telemed. med. telemat.-2007.- Vol.5,No2.-P. 190.
7. Glinkowski W., Sitnik R, Mąkosa K, Wasilewska M. et al. Telescreening of the posture and spinal deformations followed by telerehabilitation project: current status Proceedings of International Conference Med-e-Tel 2007, Ed. M. Jordanowa, F. Lievens 58-64.
8. Gnann W, Stieglitz SP, Schachinger U, Nerlich M. Utility of PC-based videoconference systems in surgery. Langenbecks Arch Chir Suppl Kongressbd. 1998;115:904-7.
9. Gortzis LG. Designing and redesigning medical telecare services: a forces-oriented model. Methods Inf Med. 2007;46(1):27-35.
10. Gray JE, Safran C, Davis RB et al. Baby CareLink: using the internet and telemedicine to improve care for high-risk infants. Pediatrics. 2000 Dec;106(6):1318-24.
11. Guarneri F, Vaccaro M, Guarneri C. Digital image compression in dermatology: format comparison. Telemed J E Health. 2008 Sep;14(7):665-70.
12. Hachinski V, Donnan GA, Gorelick PB et al. Stroke: working toward a prioritized world agenda. Cerebrovasc Dis. 2010;30(2):127-47.
13. Handbook of Telemedicine/Ed. by . Ferrer-Roca O., Sosa-Iudicissa M.-Amsterdam, Berlin, Oxford, Tokyo, Washington: IOS Press,1998.-297 p.
14. Hermens H., Huijgen B., Giacomozzi C. et al. Clinical assessment of the HELLODOC tele-rehabilitation service // Ann Ist Super Sanita.-2007.-Vol.44, N2.-P.154- 163.
15. Heuser A. Telerehabilitation using the Rutgers Master II glove following carpal tunnel release surgery: proof-of-concept / A.Heuser, H.Kourtev, S.Winter [et al.] // IEEE Trans Neural Syst Rehabil Eng.-2007.-N15(1).-P.43-49.
16. Hilbel T, Helms TM, Mikus G et al. Telemetry in the clinical setting. Herzschrittmacherther Elektrophysiol. 2008 Sep;19(3):146-54.
17. Kuttuva M. The Rutgers Arm, a rehabilitation system in virtual reality: a pilot study / M.Kuttuva, R.Boian, A.Merians [et al.] // Cyberpsychol Behav.-2006.-N9(2).-P.148-151. 211. Lai F. Stroke networks based on robotic telepresence. J Telemed Telecare. 2009;15(3):135-6.
18. Latifi R, Peck K, Satava R, Anvari M. Telepresence and Telementoring in Surgery. In Latifi R (ed.) Establishing Telemedicine in Developing Countries: From Inception to Implementation, Amsterdam: IOS, 2004.-P.200-206.
19. Latifi R, Hadeed GJ, Rhee P, O’Keeffe T et al. Initial experiences and outcomes of telepresence in the management of trauma and emergency surgical patients. Am J Surg. 2009 Dec;198(6):905-10.
20. Latifi R, Peck K, Porter JM, Poropatich R, Geare T 3rd, Nassi RB. Telepresence and telemedicine in trauma and emergency care management. Stud Health Technol Inform. 2004;104:193-9.
21.  Winters J., Lathan C., Sukthankar S. et al. Human Performance and Rehabilitation Technologies / Biomechanics and Neural Control of Movement, ed. by Winters J., Crago P.- New York: Springer-Verlag, 2000.-P.493-551.
22. Winters, J.Motion Analysis and Telerehabilitation: Healthcare Delivery Standards and Strategies for the New Millennium /Pediatric Gait: A New Millennium in Clinical Care and Motion Analysis Technology, IEEE Press.-2000.-P.16-22.
23. Winters J. Telerehabilitation research: Emerging opportunities // Annual Review of Biomedical Engineering.- 2002.-N4.-P.287-320.
24. Woodson KE, Sable CA, Cross RR et al. Forward and store telemedicine using Motion Pictures Expert Group: a novel approach to pediatric tele-echocardiography. J Am Soc Echocardiogr. 2004 Nov;17(11):1197-200.
25. Wootton R. Recent Advances: Telemedicine // BMJ 2001;323:557-560.
26. Wootton R. Telemedicine: a cautious welcome // BMJ 1996; 313 : 1375.
27. Wootton R, Darkins A. Telemedicine and the doctor-patient relationship. J R Coll Physicians Lond. 1997 Nov-Dec;31(6):598-9.
28. Wootton R, Menzies J, Ferguson P. Follow-up data for patients managed by store and forward telemedicine in developing countries. J Telemed Telecare. 2009;15(2):83-8.